Medische Anamneselijst

Voor uw eerste afspraak vragen wij u vriendelijk om een medische anamneselijst in te vullen. Maar waarom is het invullen van een gezondheidsvragenlijst zo belangrijk voor uw tandarts? Klachten in de mond kunnen verschillende oorzaken hebben, zoals ziektes of het gebruik van medicijnen. Als u momenteel ziek bent of medicijnen gebruikt, kan dit invloed hebben op de tandheelkundige behandeling die u nodig heeft of kunnen er voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden. Het is daarom van groot belang dat uw tandarts op de hoogte is van uw medische situatie.

Het is altijd belangrijk om uw tandarts te informeren over eventuele veranderingen in uw gezondheidstoestand of medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden vertrouwelijk behandeld. Bij elk bezoek aan uw tandarts is het raadzaam om een recent medicatieoverzicht mee te nemen. U kunt dit overzicht opvragen bij uw apotheker.

Let op: dit formulier dient alleen ingevuld te worden op verzoek van Tandartspraktijk Walenburgerplein.

Medische Anamneselijst

Datum van vandaag (dd-mm-jjjj)

Bij welke tandartspraktijk heeft u zich ingeschreven? Bij welke tandartspraktijk heeft u zich ingeschreven? Tandartspraktijk Budisantoso Tandartspraktijk Liem

Voor- en achternaam

E-mail

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Ja Nee

Zo ja, wat is er veranderd aan uw gezondheid?

Bent u ergens allergisch voor? Bent u ergens allergisch voor? Ja Nee

Zo ja, waarvoor bent u allergisch?

Heeft u een hartinfarct gehad? Heeft u een hartinfarct gehad? Ja Nee

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen? Heeft u last van hartkloppingen? Ja Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? Ja Nee

Zo ja, wat is uw bloeddruk? (Bovendruk, Onderdruk)

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Heeft u pijn op de borst bij inspanning? Ja Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Ja Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Ja Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? Heeft u een aangeboren hartafwijking? Ja Nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator Ja Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Ja Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Ja Nee

Heeft u een hersenbloeding of beroerte of TIA gehad? Heeft u een hersenbloeding of beroerte of TIA gehad? Ja Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Ja Nee

Heeft u suikerziekte? Heeft u suikerziekte? Ja Nee

Zo ja, gebruikt u hiervoor iets?

Heeft u bloedarmoede? Heeft u bloedarmoede? Ja Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen? Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen? Ja Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Ja Nee

Heeft u een nierziekte? Heeft u een nierziekte? Ja Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? Ja Nee

Heeft u een kunstgewricht? Heeft u een kunstgewricht? Ja Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? Ja Nee

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? Ja Nee

Zo ja, welke?

Rookt u en/of gebruikt u een e-smoker/vape? Rookt u en/of gebruikt u een e-smoker/vape? Ja Nee

Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u drugs? Gebruikt u drugs? Ja Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u alcohol? Gebruikt u alcohol? Ja Nee

Vrouwen: Bent u zwanger? Vrouwen: Bent u zwanger? Ja Nee

Gebruikt u medicijnen? Gebruikt u medicijnen? Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? Ja Nee

Zo ja, welke?

Akkoord privacyverklaring: Akkoord privacyverklaring: Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord